رفتار درمانی، کمک به کنترل خود

دیالکتیک توسط مارشا لینهان در دهه ۱۹۸۰ بنیان گذاری شد که این نظریه را از طریق کار با دو جمعیت سلامت روان ایجاد کرد:

افرادی با افکار خودکشی مزمن و افرادی که دارای اختلال شخصیت مرزی هستند.

اصطلاح دیالکتیک به فرآیندهایی اشاره می کند که مفاهیم متضادی مانند تغییر و پذیرش را با هم جمع می‌کنند.

به عبارتی دیگر دیالکتیک در اصل برای درمان افرادی که افکار خودکشی مزمن داشتند، که نشانه ای از شخصیت مرزی است، طراحی شده بود. دیالکتیک به زودی به شرایط جلسات درمان فردی برای اختلالات شخصیت مرزی تعمیم داده شد، اختلالی که غالباً با رفتارهای شبه خودکشی مشخص می شود.

رفتار درمانی دیالکتیکی (DBT) یک درمان شناختی – رفتاری جامع است و این روش درمانی برای افرادی که از دیگر روش ها پاسخی نگرفته اند، بسیار امید بخش و کارآمد بوده است.

رویکرد دیالکتیک به افراد کمک می کند تا بتوانند هیجان های خود را کنترل کرده و سطح کیفیت زندگی خود را افزایش دهند. در حال حاضر، دیالکتیک برای درمان افرادی که دارای مشکلات روانی مزمن یا شدید هستند، استفاده می شود.

مواردی مثل آسیب به خود، مشکلات غذا و خوردن، اعتیاد، استرس پس از سانحه، شخصیت مرزی و همچنین حل مسائل خانوادگی و مشکلات نوجوانان از قبیل مواردی هستند که توسط رویکرد دیالکتیک مورد توجه درمانی قرار می گیرد.

این روش درمانی بر حل مسئله و استراتژی های مبتنی بر پذیرش متمرکز است و در چارچوبی از روشهای دیالکتیکی عمل می‌کند.

آنچه در درمان دیالکتیک مدنظر است، تعدیل کردن آشفتگی های هیجانی و رفتارهای مخرب افراد می باشد که برای رسیدن به اهداف درمانی خود، یک جعبه ابزار مهارت را برای فرد فراهم می کند،‌ مهارت هایی چون؛ افزایش ذهن آگاهی،  قدرت تحمل پریشانی، مهارت ارتباط موثر و تنظیم هیجانی.

سه چارچوب نظری عمده با هم ترکیب شده و اساس درمان دیالکتیک را تشکیل می دهند. اینها یک مدل زیست اجتماعی علوم رفتاری از توسعه مسائل مزمن سلامت روان، عملکرد ذهن آگاهی از بودیسم ذن و فلسفه دیالکتیک است.

– نظریه زیست اجتماعی سعی دارد چگونگی توسعه مسائل مربوط به شخصیت مرزی را توضیح دهد. این تئوری معتقد است که برخی افراد با پیش زمینه آسیب هیجانی متولد می شوند.

محیط هایی که فاقد محل امن و قابل اطمینان هستند، می‌توانند پاسخ های عاطفی منفی فرد را تشدید کنند و همچنین می توانند بر الگوهای متقابل تأثیر بگذارند که در نتیجه مخرب می‌باشند. این الگوها می توانند به روابط و عملکرد در همه موقعیت ها آسیب برسانند. آنها ممکن است اغلب منجر به رفتار خودکشی و یا رفتارهای شخصیت مرزی شوند.

– دیالکتیک تکنیک های ذهن آگاهی را از ذن بودیسم می گیرد تا با استفاده از  «اینجا و اکنون» و هوشیاری و آگاهی ذهن که به وجود می آید، بهره بگیرد.

این هوشیاری ممکن است به افراد در درمان کمک کند تا شرایط را با آرامش مشاهده و ارزیابی کنند. آموزش ذهن آگاهی به مراجعان این امکان را می دهد تا از تجربه فعلی خود بهره برده و حقایق را ارزیابی کنند و در حین انجام هرکار، با آگاهی و اکنون بودن به آن کار بپردازند.

رفتار درمانی دیالکتیکی درمانگر و مراجع را مورد حمایت خود قرار می دهد. درمانگران از دیالکتیک برای کمک به مراجع در پذیرفتن آن قسمت هایی از خود را که دوست ندارد، استفاده می کنند. درمانگر همچنین از این رویکرد درمانی برای ایجاد انگیزه و تشویق برای پرداختن به تغییر آن قسمت های غیر مورد علاقه خود، استفاده می کنند.

ویژگی های افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی

افراد مرزی در نگاهی کلی از مهارت های بین فردی خوبی برخوردارند. مشکل این افراد زمانی است که می خواهند این مهارت ها را در موقعیت های ویژه به کار بندند. ممکن است فردی بتواند در هنگام بحث درباره شیوه برخورد مناسب خود با دیگران در موقعیتی چالش زا به خوبی توالی رفتاری موثر را توصیف کند اما در هنگام تحلیل موقعیت خود در خلق و اجرای یک توالی رفتاری مشابه ناتوان باشد. معمولا مشکل این است که الگوی باورها و همچنین پاسخ های هیجانی غیرقابل کنترل به کارگیری مهارت هایی که فرد از آن ها بهره مند است را دچار بازداری می کند. یکی از اشتباهات رفتاری غالب در افراد مرزی قطع شتابزده روابط است. برای درمان مشکلات این بیماری و افسردگی و .. از درمان رفتاری دیالکتیکی استفاده می شود.  

مهارت های رفتار درمانی دیالکتیکی

DBT شامل چهار ماژول مهارت رفتاری، با دو مهارت پذیرش محور (ذهن آگاهی و تحمل پریشانی) و دو مهارت تغییر محور (تنظیم هیجان و اثربخشی بین فردی) است که در ادامه به مهارت حضور ذهن که جزء اصلی رفتاردرمانی دیالکتیکی است به تفصیل پرداخته خواهد شد.

ذهن آگاهی (تمرین آگاهی کامل و حضور در این یک لحظه)

مهارت های حضور ذهن جزء اصلی رفتار درمانی دیالکتیک  می باشند.آن ها جزء اولین مهارت هایی هستند که در جریان درمان آموزش داده می شوند و در کارت های روزانه ای قرار می گیرند که مراجع هر هفته باید آن ها را تکمیل کند. از بین چهار مهارت اصلی درDBT  این مهارت ها تنها مهارت هایی می باشند که در کل دوره یک ساله درمان بر روی آن ها تاکید می شود و در مرحله آغازین آموزش سه مهارت دیگردر DBT مورد بازنگری قرار می گیرند. این مهارت ها شکل های روانشناختی و رفتاری اعمال مذهبی مراقبه ای هستند که ریشه در آموزه های معنوی شرقی دارند.
در DBT سه حالت اصلی برای حالت های ذهنی ترسیم شده است :” ذهن منطقی، ذهن هیجانی و ذهن عقلانی” زمانی که به صورت عقلانی با اطلاعات بر خورد می شود، تفکر حالت مستدل ومنطقی دارد، به حقایق تجربی توجه می شود، برای رفتار برنامه ریزی وجود دارد. توجه حالت تمرکز یافته دارد و در برخورد با مشکلات حالت عاطفی آرام و خونسردانه ای حفظ شود فرد در ذهن منطقی به سر می برد. زمانی که کنترل رفتار و افکار فرد عمدتا به وسیله حالت هوش هیجانی انجام می شود فرد در ذهن هیجانی می باشد.
در ذهن هیجانی شناخت ها حالت داغ دارند، معقولند، تفکر منطقی دشوار، حقایق برای همخوانی با حالت ذهن آگاهی جاری عاطفی دچار بزرگنمایی یا تحریف شده و همچنین انرژی رفتاری نیز با حالت احساسی جاری هماهنگ می شود. ذهن عقلایی یکپارچه سازی ذهن هیجانی با ذهن منطقی می باشد. ذهن عقلایی دانش شهودی را به تجربه هیجانی و تحلیل منطقی اضافه می کند. مهارت های حضور ذهن ابزارهایی برای دستیابی به حالت ذهنی عقلایی هستند که این کار را با متعادل سازی ذهن هیجانی و منطقی انجام می دهند.

مهارت های دیگر

  • تحمل پریشانی: چگونه می توان درد را در شرایط سخت تحمل کرد نه اینکه آن را تغییر داد.
  • اثربخشی بین فردی: چگونه با حفظ احترام به خود و روابط با دیگران آنچه را که می خواهید بپرسید.
  • تنظیم احساسات: چگونه می توان آسیب پذیری را در برابر احساسات دردناک کاهش داد و احساساتی را که می خواهید تغییر دهید تغییر دهید.

مراحل درمان DBT

DBT به چهار مرحله درمان تقسیم می شود. مراحل با شدت رفتارهای مراجع مشخص می شود و درمانگران با مراجعه کنندگان خود برای رسیدن به اهداف هر مرحله در جهت دستیابی به معنای زندگی ای که ارزش زندگی را دارند همکاری می کنند.

  1. رفتار خارج از کنترل: مراجعه کننده ناامید است و ممکن است سعی کنند خودکشی کند یا به خود آسیب برساند. از مواد مخدر و الکل استفاده کنند و یا درگیر انواع دیگر رفتارهای خود تخریبی باشد. وقتی مراجعین برای اولین بار درمان DBT را شروع می کنند اغلب از نظر دردناک بودن تجربه ناامید، حالت زندگی خود را “در جهنم بودن” توصیف می کنند. هدف مرحله 1 این است که مراجع از حالت غیرقابل کنترل به کنترل رفتاری برسد.
  2. زندگی با « ناامیدی آرام»: رفتار بیمار تحت کنترل است  اما همچنان در رنج هستند رنج هایی که اغلب به دلیل ضربات گذشته بر پیکر آن ها نقش بسته است ولی به طور کلی تجربه احساسی آن ها مهار می شود. هدف مرحله 2 این است که به مراجع کمک کنیم از حالت ناامیدی آرام به یک تجربه کامل احساسی برسد.
  3. چالش یادگیری زندگی: تعیین اهداف زندگی، ایجاد و حفظ عزت نفس و یافتن آرامش و شادی. هدف این است که مشتری زندگی نسبتا شاد و ناراحتی معقول را داشته باشد.
  4. یافتن معنای عمیق تر: برای برخی از افراد این مرحله نیاز است. لینهان مرحله 4 را به طور خاص برای مراجعینی تنظیم کرده است که زندگی با خوشبختی و ناراحتی معقول نتوانسته است هدف دیگری از تحقق یا احساس پیوستگی یک کل بزرگ را برآورده کند. در این مرحله، هدف از درمان این است که مراجعه کننده از احساس ناتمامی به سمت زندگی ای که شامل ظرفیت مداوم تجربیات شادی و آزادی است  حرکت کند.

مهارت های مهم که در رفتار درمانی دیالکتیکی گروهی یاد می‌گیریم

۱. افزایش هوشیاری فراگیر

هوشیاری فراگیر یا ذهن آگاهی مهارتی کلیدی است که در جلسه‌های گروه‌درمانی، آموزش داده می‌شود و هدف آن افزایش آگاهی از زمان حال است. این مهارت دارای دو بعد «چیستی» و «چگونگی» است؛ برای افزایش ذهن آگاهی «چه کنیم؟» و «چگونه؟».

آنچه باید برای افزایش ذهن آگاهی انجام دهید، مشاهده، توصیف و سهیم‌شدن است. این مهارت‌ها را باید بدون قضاوت کردن، با هوشیاری و به‌ شکلی اثربخش انجام دهید.

۲. اثربخشی میان فردی

برخی الگوهای واکنش‌های بین فردی که در جلسات DBT آموزش داده می‌شوند، با آنچه در کلاس‌های حل مشکلات میان‌فردی ارائه می‌شود، شباهت دارند. این مهارت‌ها شامل راهبردهای مؤثر برای پرس‌وجو از نیازهای طرف مقابل، «نه گفتن» قاطعانه و کنار‌آمدن با ناسازگاری‌های غیرقابل‌اجتناب، است که بین افراد پیش می‌آید.

مبتلایان به اختلال شخصیت مرزی پیوسته درحال کسب مهارت ارتباط بین‌فردی هستند. اما مشکل در به‌کارگیری آنها در موقعیت‌های خاص است؛ به‌ویژه در موقعیت‌های حساس و آسیب‌رسان احساسی. ممکن است فردی بتواند به‌ خوبی زنجیره‌ی رفتارهای اثربخش را در فردی دیگر در هنگام رویارویی با موقعیتی دشوار، شناسایی و توصیف کند؛ اما وقتی در موقعیتی مشابه قرار می‌گیرد، توانایی خلق و انجام همان رفتارها را نداشته باشد.

در این بخش بر موقعیت‌هایی تمرکز می‌شود که فرد می‌خواهد چیزی را تغییر دهد (مانند درخواست انجام کاری از کسی) یا دربرابر تغییری مقاوت کند (مانند نه گفتن). مهارت‌هایی که در این بخش آموزش داده می‌شوند، به فرد کمک می‌کند بدون آسیب‌زدن به رابطه‌اش با دیگران یا تضعیف عزت‌نفس خود، امکان پیشبرد اهدافش را بیشتر کند.

۳. پذیرش پریشانی

بسیاری از رویکردهای روان درمانی بر تغییر موقعیت‌ و فضای تنش‌زا تمرکز می‌کنند. این رویکردها توجه چندانی به پذیرش پریشانی، یافتن دلیلی برای آن و درنتیجه تحمل آن نمی‌کنند. آموزه‌های مذهبی معمولا چنین کاری را توصیه می‌کنند. رفتار درمانی دیالکتیکی هم بر یادگیری کنار‌آمدن با درد و دشواری تأکید می‌کند.

مهارت‌های تحمل پریشانی ‌به‌طور طبیعی نتیجه‌ی گسترش مهارت‌های هوشیاری فراگیر هستند. فرد باید توانایی پذیرش موقعیت کنونی و همچنین وضعیت فعلی خودش را بدون پیش‌داوری و قضاوت‌کردن، کسب کند. البته منظور از پذیرش بدون‌ قضاوت، تأیید وضعیت نیست! پذیرش واقعیت به‌معنی تأیید آن نیست.

هدف از مهارت‌های تحمل پریشانی، کنار‌آمدن با بحران‌ها و گذر از آنها با پذیرش رخدادهای زندگی است، همان‌گونه که در لحظه رخ می‌دهند. در این بخش ۴ مجموعه از مهارت‌های گذر از بحران آموزش داده می‌شود؛ منحرف‌کردن افکار، خودآرامش‌بخشی، بهره‌بردن از لحظه و فکر‌کردن به جنبه‌های مثبت و منفی. مهارت‌های پذیرش شامل پذیرش انقلابی، آماده‌کردن ذهن برای پذیرش و تمایل دربرابر اجبار است.

۴. تعدیل احساسات

افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی یا افراد با گرایش خودکشی معمولا از نظر احساسی ناپایدار و به‌طور مکرر عصبانی، سرخورده، افسرده یا مضطرب هستند. آموزش مدیریت و تعدیل احساسات بی‌تردید برای چنین افرادی مفید است.

برخی از مهارت‌هایی که رفتار درمانی دیالکتیکی در این بخش ارائه می‌کند، عبارتند از:

  • آموزش شناسایی درست احساسات؛
  • شناسایی موانع تغییر احساسات؛
  • کاهش میزان آسیب‌پذیری احساسی؛
  • افزایش رخدادهای احساسی مثبت؛
  • افزایش هوشیاری نسبت به احساسات کنونی؛
  • انجام کارهای مثبت؛
  • به‌کارگیری مهارت‌های تحمل پریشانی.